Alimentação Vegetariana e Efeitos na Saúde

Enquanto nutricionista com interesse na área da alimentação vegetariana, deparo-me com inúmeras alegações e preconceções infundadas em torno destas dietas. E vêm dos dois lados do debate: tanto dos seus defensores que às vezes atribuem benefícios não comprovados e/ou minimizam as preocupações sobre como atender às necessidades nutricionais, como daqueles que insistem que estes padrões alimentares são incompatíveis com a saúde a longo-prazo.

No início do ano, havendo quem introduza mudanças na alimentação, a par também de algumas campanhas que promovem a adesão a dietas vegetarianas neste mês, quis dar resposta ao primeiro ponto, esclarecendo a relação entre as dietas vegetarianas e a saúde.

 

O QUE NOS DIZEM OS ESTUDOS OBSERVACIONAIS

A história da relação entre a alimentação vegetariana e a saúde humana é recente. Não foi há muito tempo que a American Dietetic Association (ADA), expressou sérias dúvidas relativamente à sua adequação nutricional [1], emitindo apenas em 2003 o parecer conjunto com a Dietitians of Canada, afirmando que dietas vegetarianas bem planeadas são saudáveis, e poderão constituir benefícios na prevenção e tratamento de certas doenças [2].

As primeiras investigações sobre o estado de saúde das populações vegetarianas foram conduzidas por Mervyn Hardinge na década de 50 e, logo depois, a primeira coorte que procurou estudar os hábitos alimentares dos Adventistas do Sétimo Dia (ASD), muitos deles vegetarianos, foi formada em 1958. Embora apenas tenham sido reportados eventos fatais, colocou-se a hipótese de os Adventistas vegetarianos beneficiarem de uma menor mortalidade por doença coronária [3]. A partir da década de 70, estudos como o Adventist Health Study-1 (AHS-1) e o Health Food Shoppers nos EUA, o Heidelberg Vegetarian Study na Alemanha e, o Oxford Vegetarian em Inglaterra, analisavam a mortalidade entre aqueles que evitavam o consumo de carne [4]. Mais recentemente, com períodos de recrutamento entre a década de 90 e a partir de 2001, as coortes European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition–Oxford (EPIC-Oxford) – que inclui vegetarianos Britânicos e outros participantes mais conscienciosos em relação à saúde, de estatuto socioeconómico semelhante – e, o Adventist Health Study-2 (AHS-2), respetivamente, têm estudado a relação entre dietas com um consumo predominante de alimentos de origem vegetal, e o risco de cancro, doença coronária e cerebrovascular, diabetes, entre outros outcomes.

Estes trabalhos prospetivos têm fornecido informações importantes relativamente aos efeitos na saúde de dietas vegetarianas a longo-prazo. Uma meta-análise recente [5] que analisou a associação entre o padrão alimentar vegetariano (PAV) (ovolacto- e vegano) e eventos cardiovasculares – incluindo na análise as 7 coortes previamente referidas – reportou uma redução de 28 e 22% na incidência e mortalidade por doença coronária, respetivamente, sendo que não se verificou associação entre este PA e a mortalidade por AVC e doenças cardiovasculares (no total).

Figura 1. Associação entre PAV e mortalidade por doença coronária. Retirado dos dados suplementares do trabalho de Glenn, Viguiliouk et al. 2019.

Este resultado é consistente com outra meta-análise de estudos observacionais que verificou, associada à dieta vegetariana, uma redução de 25% na mortalidade por doença cardíaca isquémica (DCI), e ausência de associação relativamente à mortalidade por doenças cardiovasculares (no total), cerebrovasculares, e por todas as causas [6] (note-se que incidência e mortalidade são outcomes distintos, sendo o último influenciado pelo tratamento). Foi também observada uma menor incidência de cancro (8%).

A revisão e meta-análise de Kwok et al. (2014) também reportou um potencial efeito protetor na incidência de DCI [7]. A análise por subgrupos apurou que este benefício é mais evidente nos ASD. Aliás, os estudos que acompanham populações ASD também demonstram uma redução na mortalidade por todas as causas no grupo dos vegetarianos [8], um achado que não foi verificado nos restantes trabalhos, sugerindo-se cautela na generalização dos benefícios observados em populações vegetarianas de Adventistas [6, 7]. Saliento que as diferenças entre os ASD e a população em geral vão para além da elevada ingestão de hortofrutícolas e um baixo consumo de pescado e carne, abrangendo também o estilo de vida: aqueles que são mais comprometidos com as práticas religiosas tendem a evitar o consumo de álcool, tabaco e drogas, são fisicamente mais ativos e, também, mais propensos a manter relações psicossociais estáveis [9].

Não incluído nestas revisões, o estudo da coorte EPIC-Oxford publicado em 2019 [10] verificou uma incidência 20% superior de AVC no grupo dos vegetarianos, que se deveu sobretudo a uma maior incidência de AVC hemorrágico (até à data, não tínhamos dados relativamente à incidência de AVC em vegetarianos). Entre as possíveis explicações, destaco alguns resultados prévios desta coorte, nomeadamente níveis mais baixos de ácidos gordos n-3 [11] e de vitamina B12 [12] (prevalência de défice de 52%), nos vegetarianos. A vitamina B12 é um cofator essencial no metabolismo da homocisteína e, quando a sua disponibilidade é baixa, ocorre uma acumulação da homocisteína, um fator independente para o risco de doença cardiovascular [13]. Ressalvo que estes resultados ao nível do aumento da incidência de AVC derivam de um único estudo observacional, do qual não é possível estabelecer uma relação causa-efeito. Aliás, os estudos observacionais são propensos a erros sistemáticos, como o recurso a questionários de frequência alimentar (a ingestão alimentar é reportada pelos participantes, o que pode levar a uma quantificação imprecisa da ingestão), não considerarem possíveis mudanças nos padrões alimentares ou a adesão por doença existente (causalidade inversa) e ainda, a falta de ajuste para os efeitos da substituição alimentar, assim como efeitos de colinearidade entre fatores dietéticos e de estilo de vida (exemplo dos ASD) [5].

Quanto à prevalência de diabetes tipo 2, uma meta-análise de estudos observacionais revelou um efeito protetor (-27%) associado às dietas vegetarianas [14]. Mais recentemente, a coorte EPIC-Oxford, reportou igualmente um menor risco no grupo dos vegetarianos (incluindo veganos; HR = 0.63, IC 95% 0.54–0.74), mas, estas associações foram substancialmente atenuadas após o ajuste para o IMC (HR = 0.89, IC 95% 0.76–1.05), sugerindo que o menor risco de diabetes poderá dever-se, em parte, ao menor IMC [15].

O QUE NOS DIZEM OS ESTUDOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS

Em termos de fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento de doenças crónicas, as populações de vegetarianos e veganos tendem a apresentar um menor IMC, colesterol total, colesterol LDL e glicemia, relativamente aos omnívoros [6]. Mas, a natureza observacional destas investigações levanta algumas preocupações relativamente à sua validade. Para um melhor entendimento desta relação, o recurso a estudos clínicos randomizados controlados permite obter evidência de melhor qualidade pois elimina à partida alguns vieses. Assim, quais os efeitos das dietas vegetarianas nestes fatores de risco intermédios? Poderão equacionar-se na prevenção e tratamento das doenças crónicas?

Controlo do peso corporal: A meta-análise de Huang et al. (2016) que incluiu 12 estudos clínicos (1151 participantes), com um período de intervenção médio de 18 semanas, reportou uma perda de peso superior (∼2.0 kg) associado à dieta vegetariana, relativamente à dieta omnívora [16]. No entanto, atento para o facto de algumas dietas vegetarianas incluídas imporem restrições alimentares que vão para além da exclusão de produtos de origem animal, como a limitação da ingestão de gordura, evicção do glúten ou de alimentos cozinhados, etc; e, por isso, não é claro se a perda de peso nestes trabalhos se deve estritamente a um padrão alimentar vegetariano ou, à natureza restritiva destas dietas. Não obstante, o controlo de peso corporal é sempre dependente do balanço energético, devendo, na prática, ser adotadas estratégias que promovam a adesão para atingir os resultados pretendidos.

Metabolismo lipídico: Uma meta-análise que incluiu 30 estudos observacionais e 19 estudos clínicos apurou que o consumo de uma dieta vegetariana estava associado a uma redução significativa do colesterol total (-29.2 mg/dL e -12.5 mg/dL), colesterol LDL (-22.9 mg/dL e 12.2 mg/dL), e colesterol HDL (-3.6 mg/dL e -3.4 mg/dL), nos estudos observacionais e estudos clínicos, respetivamente, não se verificando diferenças nos níveis de triglicerídeos [17]. Uma meta-análise anterior que incluiu 11 estudos clínicos verificou resultados semelhantes, com uma redução das concentrações de colesterol total, LDL e HDL [18]. Os autores também observaram uma redução do peso média superior no grupo sujeito a uma dieta vegetariana (-2.88 kg), o que pode influenciar os resultados observados. Alerto para o facto de tanto as dietas utilizadas na intervenção serem bastante diversas em termos de composição alimentar, como as utilizadas para comparação poderem ser isentas de qualquer controlo (potencialmente não correspondendo a dietas nutricionalmente adequadas), e carecerem de ajuste para a ingestão energética [19-22] – ou seja, o que estes trabalhos em particular nos indicam é que uma dieta vegetariana parece melhorar os valores de colesterol total e LDL no sangue, por comparação a uma dieta americana standard.

São escassos os estudos clínicos que comparam os PAV a outros padrões de consumo de base vegetal, com inclusão de pequenas quantidades de carne/pescado e associadas a uma restrição energética. O estudo clínico randomizado CARDIVEG procurou comparar o efeito, em indivíduos com excesso de peso, de uma dieta ovolactovegetariana (OLV) relativamente a uma dieta Mediterrânica (DM), ambas de valor calórico reduzido. Este estudo, que contou com 118 participantes, traduziu-se numa redução modesta do peso corporal, tanto na dieta OLV (‒1.88 kg) como na DM (‒1.77 kg). Os restantes parâmetros mantiveram uma tendência idêntica, com diferenças significativas na redução dos níveis de colesterol LDL (‒5.44%) no período de adesão a uma dieta OLV. Por sua vez, a DM resultou numa redução significativa dos valores de triglicerídeos (‒5.91%), comparativamente à dieta OLV.

Pressão arterial: 2 meta-análises demonstraram que o consumo de uma dieta vegetariana está associada a uma redução significativa na pressão arterial sistólica e diastólica [23, 24]. Mais recentemente, a revisão sistemática e meta-análise de Gibbs et al. (2021) procurou explorar os efeitos de vários padrões alimentares de base vegetal, alguns dos quais com inclusão de pequenas quantidades de alimentos de origem animal [25]. Esta análise demonstrou que as dietas Nórdica, ovolactovegetariana, DASH e Mediterrânica diminuíram a pressão arterial sistólica e diastólica, evidenciando que, embora as dietas vegetarianas estejam associadas à redução da pressão arterial, a eliminação dos produtos de origem animal não é condição necessária.

QUALIDADE ALIMENTAR

Nos trabalhos observacionais, nem sempre é possível conhecer a qualidade dos PAV. Sendo a condição que os define a restrição do grupo alimentar da carne/pescado (podendo incluir ovos e/ou lacticínios), nem todas as dietas vegetarianas serão, necessariamente, benéficas.

Recentemente, uma análise do Nurse’s Health Study I e II, e do Health Professionals Follow-up Study reportou que padrões alimentares de base vegetal saudáveis (que poderiam ou não ser vegetarianos, com maior consumo de cereais integrais, frutas, hortícolas, frutos gordos, leguminosas, óleos, chá e café) estavam associados a uma redução do risco de doença coronária e diabetes tipo 2, sendo que dietas de base vegetal pouco saudáveis (que incluíam maior quantidade de cereais refinados, batata e batatas fritas, e alimentos e bebidas com elevado teor de açúcares de adição) foram associados a aumento do risco de doença cardiometabólica [26, 27]. Estes resultados sugerem que a qualidade de uma dieta vegetariana também é um fator importante, e que padrões de base vegetal que incluam quantidades moderadas de carne e pescado também poderão reduzir o risco de doenças crónicas.

CONCLUSÕES

Em suma, os estudos observacionais sugerem uma associação protetora da dieta vegetariana relativamente às doenças coronárias e diabetes, na incidência de cancro, mas, não na mortalidade por todas as causas. Meta-análises de estudos clínicos também demonstram um efeito positivo na melhoria de fatores de risco (colesterol total e LDL, pressão arterial e IMC).

Vários mecanismos poderão explicar o efeito protetor observado nos estudos epidemiológicos. Os PAV são tipicamente mais ricos em cereais integrais, hortofrutícolas, oleaginosas, leguminosas e soja, comparativamente a padrões de consumo não-vegetarianos [28], que se traduz numa dieta rica em fibra, fitoquímicos (antioxidantes e esteróis vegetais), e de menor densidade energética e gordura saturada – fatores nutricionais que têm impacto sobre a saúde tanto por mecanismos intrínsecos dos nutrientes, como pelo efeito da substituição alimentar [5, 29, 30]. Por outro lado, é difícil dissociar a dieta do estilo de vida e, o compromisso com uma dieta vegetariana parece ser acompanhado de uma maior consciência para a saúde.

Figura 2: Infográfico retirado de [31], com uma representação dos outcomes de saúde associados às dietas vegetarianas.

Alguns dos princípios nutricionais dos PAV são também partilhados por outros padrões alimentares (p.e. a Dieta Mediterrânea), – nomeadamente o consumo abundante de produtos vegetais, uma ingestão calórica adequada, e um baixo consumo de alimentos processados – cujos efeitos promotores de saúde estão bem descritos na literatura [32, 33], mas, que só serão vantajosos se houver adesão a longo prazo, devendo ser considerados os valores e preferências individuais. Os PAV representam uma opção saudável para quem desejar limitar o consumo de produtos de origem animal, mas, apenas se for bem planeado, com suprimento adequado de nutrientes que merecem mais atenção (ácidos gordos essenciais, cálcio, ferro, zinco, iodo e vitamina B12), em particular em algumas fases do ciclo de vida.

Por fim, se tencionas aderir a uma dieta vegetariana/vegana, sugiro que consideres estas recomendações gerais: informa-te junto de entidades de referência (DGS)/profissionais na área da nutrição sobre como adotar este PA; modera as expetativas em relação aos benefícios para a saúde; não abdiques das tuas preferências alimentares (explora as possibilidades da culinária vegetariana); e, honra as tuas intenções e esforços (acontece nem sempre fazer escolhas alimentares alinhadas com os nossos ideais, especialmente em situações sociais, ou, no início da adesão; não te recrimines por isso, e valoriza as pequenas mudanças).