Ferro na Dieta Vegetariana
Aplicações Práticas para vegetarianos
- É possível atender às necessidades de ferro com uma dieta vegetariana através da seleção cuidada de alimentos como cereais na sua versão integral, leguminosas, frutos oleaginosos, sementes, hortaliças e alimentos fortificados (p.e.: cereais de pequeno-almoço).
- A absorção de ferro é principalmente regulada pelo estado das reservas no organismo, mas também por fatores dietéticos. Ou seja, na dieta vegetariana, é importante atentar à quantidade de ferro da dieta, mas também à presença de componentes alimentares que poderão potenciar ou impedir a sua absorção.
- Fitatos e compostos fenólicos têm um efeito inibitório sobre a absorção de ferro. De forma a contornar este efeito, métodos como a germinação, fermentação, demolha e cozimento poderão levar a perdas modestas de ácido fítico nos cereais integrais e leguminosas. Também se recomenda evitar o consumo de alimentos ricos em compostos fenólicos (bebidas como chá e café), 1 hora antes ou depois da refeição.
- A inclusão de fontes alimentares de vitamina C (couves, pimento, brócolos, espinafres, kiwi, citrinos…) às refeições parece promover a absorção do ferro não-heme (ferro férrico), e superar em parte o efeito inibitório dos fitatos.
- Estudos transversais sugerem que indivíduos que seguem estas dietas apresentam menores reservas de ferro (mas dentro de parâmetros normais), relativamente aos não-vegetarianos. Isto pode ter especial relevância durante o crescimento, e em condições que implicam necessidades aumentadas, como a gravidez, sendo por isso essencial a monitorização do estado nutricional do ferro, e um fornecimento adequado de fontes alimentares deste mineral, inclusivamente de alimentos fortificados.
- Por último, se evidencia sinais e sintomas relacionados com o défice neste nutriente, como palidez, fraqueza, fadiga, falta de ar, entre outros, é sensato rastrear o défice de ferro, especialmente nos grupos de risco (p.e. mulheres jovens). A suplementação oral de ferro é a primeira opção terapêutica para a reposição de ferro, e pode ser acompanhada de recomendações alimentares para maximizar a sua ingestão e absorção, mas não há necessidade de abdicar da dieta vegetariana ou voltar a introduzir a carne.
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Importância biológica, regulação e absorção
O ferro desempenha um papel vital no organismo: permite o transporte e utilização de oxigénio através da hemoglobina dos glóbulos vermelhos ou da mioglobina muscular; facilita a transferência de eletrões nas células; e atua como parte integrante de importantes sistemas enzimáticos [1].
A necessidade do ferro numa multitude de processos biológicos enfatiza a importância de um fornecimento ininterrupto, rigorosamente regulado por um sistema no qual a hormona hepcidina desempenha um papel regulatório central [2]. Considerando que a excreção de ferro no organismo é mínima (com a exceção das perdas associadas à menstruação e às demandas da gravidez), este sistema é responsável pelo controlo da absorção do ferro, manutenção de uma reserva de ferro disponível, e por reciclar o ferro das células em fim de vida [3]. Assim, em indivíduos saudáveis, a absorção de ferro relaciona-se de forma inversamente proporcional com as reservas no organismo [4].
A absorção de ferro ocorre no duodeno e jejuno proximal, e contribui com cerca de 1 mg/dia de ferro dietético, sendo que nas mulheres em idade fértil a absorção pode ser de 1,5 mg/dia, podendo aumentar até 2 a 4 mg/dia perante um contexto de défice neste micronutriente [3].
O processo de absorção é também influenciado por componentes dietéticos, como a forma do ferro proveniente da dieta, podendo ser do tipo heme (derivado da hemoglobina e mioglobina da carne e do pescado), de boa absorção, pois entra nas células da mucosa com a fração heme (porfirina) intacta; e, o ferro não-heme solúvel (derivado de todo o ferro presente tanto em alimentos de origem animal como vegetal, incluindo por exemplo a ferritina), cuja absorção é menor e dependente – não só do estado nutricional do hospedeiro – como da solubilização no suco gástrico e da decisiva redução do estado férrico (Fe3+) a ferroso (Fe2+) para, assim, ligar-se ao transportador transmembranar DMT1 e ser absorvido. A composição da refeição também influencia a absorção do ferro não-heme, sendo que os péptidos da carne, a vitamina C e alguns ácidos orgânicos parecem promover a absorção, enquanto os fitatos, e compostos fenólicos têm um efeito inibitório [3].
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Recomendações Nutricionais (EFSA, IOM e WHO)
As necessidades nutricionais de ferro são inerentemente afetadas pela idade, sexo e, no caso das mulheres, pela gravidez. Atualmente, estão publicados alguns valores de referência para a ingestão de ferro a nível populacional, tendo em consideração a biodisponibilidade: conceito que descreve até que ponto dado nutriente proveniente da dieta é de facto absorvido e utilizado para as funções normais do organismo.
Institute of Medicine (IOM): Apresenta-nos a RDA – ingestão média diária necessária para atender às necessidades estimadas de 97,5% dos indivíduos da população em estudo – cujos valores para a população dos Estados Unidos e Canadá assumem uma biodisponibilidade de 18%. No caso das populações vegetarianas, estima-se que a biodisponibilidade do ferro nestas dietas seja de 10 %, sendo por isso proposto o aumento das recomendações para vegetarianos em 1.8 vezes [5].
European Food Safety Authority (EFSA): O PRI é conceptualmente equivalente ao RDA, e considera um valor de absorção de 16% para os homens e 18% para as mulheres. A EFSA não faz recomendações derivadas destes valores de referência para os vegetarianos, afirmando que a biodisponibilidade do ferro das dietas vegetarianas europeias não é substancialmente diferente das dietas omnívoras. Este painel também pressupõe que no caso das grávidas e lactantes, as reservas de ferro e a absorção aumentada fornecem ferro em quantidade suficiente para atender às exigências destas fases, não delineando recomendações distintas das mulheres pré-menopáusicas [4].
World Health Organization (2004): Para traduzir as necessidades fisiológicas de ferro em recomendações dietéticas a WHO/FAO propõe RNI separados em função da biodisponibilidade. No caso das dietas vegetarianas, dado o conteúdo significativo de alimentos ricos em fitatos e compostos fenólicos, considera-se uma biodisponibilidade de cerca de 10% [1].
Tabela 1. Valores de referência para a ingestão de ferro.
| EFSA (2015) | IOM (2001) | WHO/FAO (2004) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Idade | PRI (mg/dia) | Idade | RDA (mg/dia) (1) | Idade | RNI (mg/dia) |
| Até aos 6 M | 0.27 (AI) | ||||
| 7–12 M | 11 | 7–12 M | 11 | 7–12 M | 9.3 |
| 1–6 anos | 7 | 1–3 anos | 7 | 1–3 anos | 5.8 |
| 7–11 anos | 11 | 4–8 anos | 10 | 4–6 anos | 6.3 |
| 12–17 anos (H) | 11 | 9–13 anos | 8 | 7–10 anos | 8.9 |
| 12–17 anos (M) | 13 | 14–18 anos (H) | 11 | 11–14 anos (H) | 14.6 |
| ≥ 18 anos (H) | 11 | 19–50 anos (H) | 8 | 15–17 anos (H) | 18.8 |
| ≥ 18 anos (M) Pré-menopáusicas | 16 | +51 anos (H) | 8 | ≥ 18 anos (H) | 13.7 |
| Pós-menopáusicas | 11 | 14–18 anos (M) | 15 | 11–14 anos (M; pré-menarca) | 14 |
| Gravidez | Igual às mulheres pré-menopáusicas | 19–50 anos (M) | 18 | 11–14 anos (M) | 32.7 |
| Lactação | Igual às mulheres pré-menopáusicas | 51+ anos (M) | 8 | 15–17 anos (M) | 31.0 |
| Gravidez | 27 | ≥ 18 anos (M) | 29.4 | ||
| Lactação | 9 | Pós-menopáusicas | 11.3 | ||
| Lactação | 15.0 | ||||
PRI: Population Reference Intake; RDA: Recommended Dietary Allowances; AI: Adequate Intake; RNI: Recommended nutrient intake; H: Homens; M: Mulheres.
(1) Recomendações para a população em geral. Este referencial recomenda que a ingestão seja aumentada em 1.8 vezes para vegetarianos.
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Conteúdo em Ferro nos Alimentos de Origem Vegetal
No padrão alimentar vegetariano, alimentos que contêm quantidades relativamente elevadas de ferro incluem cereais na sua versão integral, leguminosas, frutos oleaginosos, sementes, e alimentos fortificados. Na tabela 2 encontra alguns destes alimentos, em função da porção de consumo. Deixo a ressalva que os valores de ferro poderão variar significativamente entre os produtos fortificados, merecendo confirmação através da leitura do rótulo. E, salienta-se o teor de ferro da beterraba – alimento frequentemente identificado como uma boa fonte de ferro – que fornece apenas 6,1% do valor de referência para a ingestão de ferro, que não é muito diferente do valor da cenoura ou de algumas hortaliças e, com uma porção de consumo significativa, que ainda assim não fornece 15% do valor de referência (neste caso defini como a média do PRI para homens e mulheres adultos).
Tabela 2. Alimentos consumidos numa dieta vegetariana com um conteúdo de ferro relevante por porção.
| Alimentos | Porção | Ferro (mg) | % PRI |
|---|---|---|---|
| CEREAIS | |||
| Aveia, flocos | 40 g (5 col. de sopa) | 1,7 | 12,6% |
| Biscoitos de trigo integral tipo "Weetabix" (fortificados em ferro) | 37,5 g (2 biscoitos) | 2,3 | 16,7% |
| Esparguete cozido | 126 g (1/2 prato) | 0,6 | 4,7% |
| Farelo de trigo | 6 g (2 col. de sopa) | 0,6 | 4,7% |
| Flocos de milho tipo "Corn Flakes" (fortificados em ferro) | 40 g (1 taça) | 4,8 | 35,6% |
| Flocos de trigo e arroz (fortificados em ferro) | 40 g (1 taça) | 4,8-5,1 | 35,6-37,8% |
| Pão de trigo integral | 57 g (1 bola) | 1,7 | 12,7% |
| LEGUMINOSAS | |||
| Feijão branco cozido | 120 g (aprox. 6 col. de sopa) | 3,0 | 22,2% |
| Feijão frade cozido | 120 g | 2,3 | 16,9% |
| Feijão encarnado cozido | 120 g | 3,5 | 26,1% |
| Feijão manteiga cozido | 120 g | 3,2 | 24,0% |
| Feijão preto, cozido | 120 g | 2,5 | 18,7% |
| Grão-de-bico cozido | 120 g | 2,5 | 18,7% |
| Lentilhas verdes cozidas | 120 g | 4,0 | 29,6% |
| Tremoço cozido | 120 g | 6,6 | 48,9% |
| SOJA E DERIVADOS | |||
| Bebida à base de soja natural | 200 g (1 copo) | 0,8 | 5,9% |
| Soja cozida | 120 g (aprox. 6 col. de sopa) | 6,2 | 45,7% |
| Soja, proteína texturizada crua | 30 g | 2,8 | 20,5% |
| Tempeh | 125 g (1/2 bloco) | 3,4 | 25,0% |
| Tofu | 125 g (1/2 bloco) | 3,4 | 25,5% |
| OLEAGINOSAS & SEMENTES | |||
| Amêndoa, miolo com pele | 30 g (aprox. 20 uni.) | 1,2 | 8,9% |
| Caju | 30 g (aprox. 16 uni.) | 2,0 | 14,8% |
| Pistácio torrado | 30 g | 2,1 | 15,6% |
| Sementes de abóbora | 15 g (aprox. 2 col. de sopa) | 1,3 | 9,8% |
| Sementes de cânhamo | 15 g (aprox. 2 col. de sopa) | 1,2 | 8,8% |
| Sementes de chia | 15 g (aprox. 2 col. de sopa) | 1,2 | 8,6% |
| Sementes de sésamo | 15 g (aprox. 2 col. de sopa) | 2,2 | 16,2% |
| HORTÍCOLAS & LEGUMINOSAS FRESCAS | |||
| Beterraba cozida | 118 g (1 uni.) | 0,8 | 6,1% |
| Brócolos cozidos | 133 g (1/2 prato) | 1,3 | 9,9% |
| Cenoura crua | 147 g (1 uni.) | 1,0 | 7,6% |
| Couve galega cozida | 120 g (1/2 prato) | 0,8 | 6,2% |
| Couve portuguesa cozida | 120 g (1/2 prato) | 0,8 | 6,2% |
| Ervilhas congeladas cozidas | 120 g (aprox. 6 col. de sopa) | 1,4 | 10,7% |
| Espinafres cozidos | 102 g (1/2 prato) | 2,4 | 18,1% |
| Favas frescas cozidas | 120 g (aprox. 6 col. de sopa) | 1,2 | 8,9% |
| Tomate cru | 214 (1 uni. Redondo) | 1,5 | 11,1% |
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Biodisponibilidade e Componentes Alimentares Promotores/Inibidores da Absorção
Considerando que as dietas vegetarianas fornecem exclusivamente ferro não-heme (ferro férrico) – cuja absorção depende não só das reservas do organismo, mas também da presença de fatores promotores/inibidores da absorção – o ferro proveniente destas dietas apresenta uma biodisponibilidade variável (0.7–22.9%) [6].
Os componentes inibidores limitam a absorção através da ligação ao ferro no trato gastrointestinal, e incluem:
- O ácido fítico (mio-inositol hexafosfato), principal inibidor da absorção do ferro não-heme nos padrões alimentares de base vegetal, encontrado em quantidades elevadas principalmente nos cereais integrais, leguminosas, sementes e oleaginosas. Trata-se de um agente quelante que, ao associar-se a iões minerais, forma complexos estáveis e insolúveis (fitatos), indisponíveis para absorção no intestino. Métodos de processamento alimentar como a germinação, a fermentação, ou a adição de enzimas (fitases) poderão ser utilizadas para degradar o ácido fítico [7], assim como a demolha e a confeção também poderão levar a perdas modestas de ácido fítico nos alimentos (dada a relativa resistência ao tratamento térmico) [8, 9].
- Os compostos fenólicos (polifenóis e taninos), presentes no chá, café, cacau, vinho tinto [10], e feijões de cor [11], são responsáveis pela inibição da absorção de ferro, em função da dose e da estrutura do composto. Contudo, a manutenção do estado nutricional do ferro não implica deixar de consumir estes alimentos. O consumo de chá 1 hora antes ou depois da refeição permitiu uma redução do seu impacto sobre a absorção de ferro [12] e, um trabalho demonstrou que o consumo de chá verde e preto à refeição foi responsável pela diminuição dos níveis de ferro apenas em indivíduos com níveis já comprometidos (ferritina sérica < 20 µg/L) [13]. Assim, para quem é consumidor regular de chá ou café à refeição, e não apresenta défice de ferro, não se sugere mudar os hábitos de consumo destas bebidas. No entanto, evitar o consumo 1 hora antes ou depois da refeição é sensato para quem apresenta um maior risco de défice.
- Por fim, nos trabalhos realizados com recurso a marcadores isotópicos, a curto-prazo, parece haver um efeito sobre a absorção do ferro (heme e não-heme) a partir dos 40 mg de cálcio numa refeição [14, 15]. No entanto, trabalhos a longo-prazo não encontram associação entre o status do ferro e a ingestão de cálcio ou produtos lácteos [16, 17]. Aliás, alguns autores sugerem que a associação negativa encontrada em estudos transversais poderá dever-se à substituição de alimentos ricos em ferro (p.e. carne, leguminosas…), por produtos lácteos, e não necessariamente ao efeito inibitório do cálcio [18].
Os fatores promotores da absorção do ferro são componentes que enfraquecem ou previnem a ligação do ferro a componentes inibitórios, através da redução do ferro férrico mais reativo ao estado ferroso [3], e abrangem:
- A vitamina C (ácido ascórbico) é o principal fator promotor da absorção do ferro (não-heme), devido às propriedades enquanto quelante, possibilitando a conversão do ferro férrico a ferroso. Este efeito é dependente da dose, mas pode superar em parte o efeito inibitório dos fitatos e compostos fenólicos [19]. No trabalho de Siegenberg et al., verificou-se que a adição de 50 mg de vitamina C numa refeição simples neutralizou a o efeito inibidor do ácido fítico e, quando aumentada a quantidade de vitamina C para 150 mg, a absorção de ferro aumentou em quase 30% [20]. Contudo, esta associação é mais pronunciada em estudos realizados numa única refeição simples com recurso a marcadores isotópicos, com quantidades conhecidas de vitamina C e ferro, ou seja, não refletem a complexidade de um padrão alimentar, com quantidades variáveis de compostos com ação potenciadora ou inibidora [21, 22]. Assim, são necessários mais estudos para perceber o seu impacto a longo-prazo sobre os níveis de ferro [23-25]. Alimentos fornecedores de vitamina C incluem (por 100 g de alimento cru): couve Galega (148 mg), couve-de-Bruxelas (115 mg), pimento (90 mg), couve-flor (73 mg), couve roxa (57 mg), brócolos (41 mg), couve branca (40 mg), espinafres (35 mg), kiwi (72 mg), laranja (57 mg), morango (47 mg), melão e framboesa (30 mg) [26].
- Ácidos orgânicos nas frutas e hortícolas (ácidos cítrico, málico, láctico e tartárico) [19], assim como os carotenos e a vitamina A [27], também poderão melhorar a absorção do ferro não-heme.
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Estado Nutricional do Ferro nas Populações Vegetarianas
O posicionamento da Academia de Nutrição e Dietética Americana em relação às dietas vegetarianas diz-nos que “despite having similar iron intakes, the iron stores of vegetarians are typically below those of nonvegetarians (…). Individuals with low iron status can substantially increase their iron absorption from diets with moderate to high iron bioavailability. The absorption process appears to adapt effectively in the case of Western vegetarians because their hemoglobin values and most other measures of iron status are similar to those values seen in nonvegetarians” [28]. Esta declaração é baseada em estudos transversais (análise do estado nutricional do ferro numa amostra de indivíduos que segue um padrão alimentar vegetariano num dado momento temporal), que iremos analisar, dentro de cada fase do ciclo de vida.
Os principais parâmetros séricos ou plasmáticos utilizados nestes trabalhos para investigar o estado nutricional do ferro são a hemoglobina (para deteção da anemia), a saturação da transferrina (medida do ferro em circulação), o recetor solúvel da transferrina (marcador mais estável dos níveis de ferro na inflamação ou infeção, refletindo o compartimento funcional de ferro) e, a ferritina (principal marcador das reservas de ferro).
Gravidez: Este mineral assume uma preocupação particular durante a gravidez pois o seu défice está associado a outcomes adversos como parto prematuro, baixo peso, e atraso no desenvolvimento neurológico da criança [29].
São escassos os estudos que analisam o estado nutricional do ferro em grávidas vegetarianas, especialmente em países ocidentais. Um trabalho Britânico reportou que as grávidas vegetarianas eram menos propensas a ter uma ingestão baixa de ferro (<14.8 mg), assim como também se evidenciou uma maior tendência para tomarem suplementos de ferro durante o primeiro e segundo trimestres da gravidez [30]. O trabalho de Avnon et al. (2020), que incluiu 112 omnívoras, 37 piscitarianas, 64 vegetarianas, e 60 veganas, comparou a influência do padrão alimentar no estado nutricional do ferro [31]. Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas nos níveis de ferritina das grávidas veganas, comparativamente às vegetarianas e omnívoras (as piscitarianas apresentaram níveis superiores, 27 ± 17 vs 60 ± 74 µg/L, p = 0.034); assim como também não se apuraram diferenças significativas entre os grupos, nos níveis de hemoglobina. A ausência de diferenças pode resultar do uso generalizado durante a gravidez de suplementos multivitamínicos (que frequentemente contêm ferro). No entanto, reforça-se o cuidado na monitorização dos níveis de ferro durante a gravidez, e no planeamento da dieta vegetariana.
Infância: A partir do início da diversificação alimentar torna-se necessária a inclusão progressiva de alimentos fornecedores de ferro na alimentação [32]. Um estudo longitudinal, com bebés recrutados aos 4 meses e seguidos até aos 24 meses de idade, comparou os níveis de ferro dos bebés sujeitos a uma dieta com carne, relativamente a uma dieta vegetariana. Não foram observadas diferenças entre os grupos nos biomarcadores analisados, nos diferentes momentos ao longo do estudo (4, 12 e 24 meses) [33].
Crianças e Adolescentes:
Considerando o valor de hemoglobina enquanto biomarcador do estado nutricional do ferro, alguns estudos transversais (em países ocidentais) reportam uma prevalência de défice de ferro entre crianças e adolescentes vegetarianos de 6-7, 18, 23, 30, e 47,5%, respetivamente [34-38]. No entanto, nem todos os estudos verificam diferenças entre os grupos [39-42]. Quanto aos níveis de ferritina, alguns trabalhos obtiveram uma prevalência de défice significativa entre jovens vegetarianos: do Canadá (29,1% para ovolactovegetarianos) [40], do Reino Unido [73% para ferritina <10 µg/L (crianças <3 anos) e, 64% para <12 µg/L (crianças >3 anos)] [35], e da Polónia (entre 18,3-30,2 [34] e 36,4% [39]).
Especificamente em adolescentes, um estudo transversal que incluiu 30 jovens veganas na Suécia (16-20 anos) não reportou diferenças significativas na prevalência de défice de ferro entre as jovens veganas (20%) e omnívoras (23%) [43].
Existe alguma variabilidade na prevalência do défice de ferro entre crianças e adolescentes vegetarianos de países ocidentais, embora pareça ser consideravelmente mais prevalente entre os vegetarianos [44]. Neste sentido, dadas as necessidades acrescidas associadas ao crescimento, é essencial a monitorização do estado nutricional do ferro, e a inclusão de fontes alimentares deste mineral, inclusivamente de alimentos fortificados.
Adultos: Na generalidade, as dietas vegetarianas e veganas parecem estar associadas a um consumo superior de ferro, comparativamente a uma dieta não-vegetariana [45]. No entanto, tal como descrito previamente, devido à menor biodisponibilidade do ferro de origem vegetal, os vegetarianos apresentam menores reservas de ferro, como evidenciado numa meta-análise que contemplou 24 estudos transversais, na qual adultos vegetarianos apresentaram níveis de ferritina significativamente mais baixos relativamente aos não-vegetarianos (-29.71 mg/L, IC 95% [-39.69, -19.73], p < 0.01); com um efeito mais pronunciado nos homens (-61.88 mg/L, IC 95% CI [-85.59, -38.17], p < 0.01), relativamente às mulheres, nas quais não se verificaram diferenças entre os grupos dietéticos [46].
No que concerne à prevalência de anemia, o UK Biobank, uma coorte no Reino Unido de tamanho amostral considerável (∼450,000 participantes, incluindo 6548 vegetarianos e 398 veganos), analisou transversalmente os parâmetros hematológicos por grau de consumo de produtos de origem animal. A prevalência de anemia reportada entre os grupos de consumidores regulares de carne, vegetarianos e veganos foi de: 2.9, 3.9, 6.6 % nos homens; 8.7, 12.8 (p < 0.05) e 7.9 % nas mulheres em idade fértil; e, 3.4, 5.8 (p < 0.05) e 4.0 nas mulheres pós-menopáusicas, respetivamente. Assim, verificou-se uma maior prevalência de anemia apenas entre as mulheres vegetarianas [47].
Estudos transversais realizados em populações ocidentais reportam uma prevalência de anemia (Hb < 12 g/dL) nos vegetarianos entre 0 e 22% [48-52], sendo que alguns dos trabalhos que incluíram grupo controlo não verificaram diferenças no valor de hemoglobina entre os participantes vegetarianos e omnívoros [52-55]. No entanto, estes estudos contam com amostras reduzidas (n vegetarianos <100), e poderão não ter poder estatístico suficiente para detetar potenciais diferenças.
Atletas: O aumento das necessidades de ferro associadas às adaptações hematológicas ao treino, e às perdas (através do suor, hematúria e sangramento GI), leva a que os atletas sejam potencialmente mais suscetíveis ao défice de ferro. E, especialmente no atleta vegetariano, a manutenção do equilíbrio entre o fornecimento dietético e as necessidades fisiológicas pode revelar-se um desafio, pois a própria inflamação induzida pelo exercício estimula a elevação da hepcidina, com efeito inibitório sobre a absorção do ferro dietético [56]. Até ao momento, apenas um estudo transversal comparou os níveis de micronutrientes de atletas recreativos ovolactovegetarianos (n=26) e veganos (n=28), reportando que as dietas ovolactovegetarianas e veganas bem planeadas, com inclusão de suplementos, podem atender às necessidades de ferro [57]. Neste trabalho, não se verificaram diferenças relativamente aos níveis de hemoglobina e ferro séricos. Analisando em particular os níveis de ferritina, os atletas do sexo masculino omnívoros apresentaram valores séricos superiores, e não se verificaram diferenças entre as atletas do sexo feminino, com uma prevalência de depleção das reservas de ferro comparável entre grupos (26, 23 e 18 %, para omnívoras, vegetarianas e veganas, respetivamente).
Em suma, as dietas vegetarianas e veganas parecem estar associadas a menores reservas de ferro, relativamente à dieta omnívora. Esta conclusão pode ter especial relevância durante o crescimento, e em condições que implicam necessidades aumentadas, como a gravidez. Os vegetarianos com reservas de ferro mais baixas podem ser propensos ao desenvolvimento de anemia por défice de ferro, especialmente em casos de perdas de sangue crónicas ou agudas (p.e. sangramento gastrointestinal, ou, lesões graves).
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Estadios do Défice de Ferro e Tratamento
Se o fornecimento de ferro for insuficiente para assegurar as necessidades fisiológicas, as reservas de ferro serão mobilizadas e, quando esgotadas, é desenvolvido um quadro de défice de ferro (ferropénia).
O défice de ferro pode ter como causas: uma ingestão alimentar inadequada (baixo aporte de ferro biodisponível ou, acesso alimentar limitado), má absorção do ferro (doença celíaca, gastrite crónica, procedimentos cirúrgicos que envolvem o estômago…), necessidades fisiológicas aumentadas associadas ao crescimento (gravidez, crianças e adolescentes), ou, a perdas significativas (menstruação, ou perdas de sangue patológicas) [3, 4].
A ferropénia apresenta um espectro cuja progressão é o resultado do balanço negativo de ferro: os estadios iniciais caracterizam-se por valores de hemoglobina saudáveis, embora se verifique a depleção das reservas (ferritina sérica <12-15 μg/L), com evolução para uma descompensação dos índices de ferro [↓ saturação da transferrina (ST < 16%), e ↑ protoporfirina eritrocitária e recetor solúvel da transferrina]; nos estadios subsequentes, o défice é grave o suficiente para levar a uma insuficiência na síntese de glóbulos vermelhos, desenvolvendo-se uma anemia ferropénia (anemia microcítica associada a uma concentração de hemoglobina abaixo do normal: <13 g/dl no homem e <12 g/dl na mulher) [3, 58].
A anemia por défice de ferro é o transtorno mais comum resultante de uma deficiência nutricional: aliás, estima-se que a prevalência global de anemia em 2010 fosse de 32.9% [59] e, em Portugal, no ano de 2013, fosse de 19.9% [60]. Entre os sintomas frequentemente descritos incluem-se a palidez e sintomas que resultam da capacidade reduzida de transporte de oxigénio do sangue, incluindo fraqueza, fadiga, diminuição da capacidade de trabalho, falta de ar e palpitações [3].
A suplementação oral de ferro é geralmente a primeira opção terapêutica para a reposição de ferro, pois é acessível, não invasiva, e eficaz ao longo do tempo, comummente numa dose diária de 100-200 mg de ferro elementar, consoante a gravidade, e a tolerância individual de uma perspetiva gastrointestinal. Após normalização da hemoglobina, poderá ser necessário continuar a suplementação de ferro, até reposição das reservas (ferritina > 50 μg/L, ST ≥ 30 %) [58].
Algumas estratégias de suplementação oral de ferro têm sido estudadas com o objetivo de aumentar a absorção fracional, reduzir os sintomas gastrointestinais, e melhorar a adesão à intervenção, promovendo a eficácia da terapêutica oral. A divisão do suplemento de ferro em 2 tomas é uma prática comum, mas que não parece ser mais eficaz (do que 1 toma/dia) no aumento da absorção de ferro [61]. A explicação poderá estar na supressão da absorção intestinal de ferro 24 h após o consumo de uma dose de ferro> 40 mg, devido à elevação da hepcidina [62]. Por sua vez, os trabalhos recentes que têm estudado a toma em dias alternados demonstraram uma maior absorção fracional e cumulativa, podendo representar uma estratégia de suplementação de ferro adequada para indivíduos com sensibilidade gastrointestinal [61, 63, 64]. Independentemente destas possíveis modalidades de toma, respeite a posologia prescrita e, caso evidencie dificuldade em aderir à terapêutica, discuta junto do respetivo médico outras estratégias de suplementação oral de ferro.
1. WHO/FAO (World Health Organization/Food and Agriculture Organization of the United Nations), Vitamin and mineral requirements in human nutrition: report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. 2004: Bangkok, Thailand. p. 246-271.
2. Camaschella, C., Iron-Deficiency Anemia. New England Journal of Medicine, 2015. 372(19): p. 1832-1843.
3. Lynch, S., et al., Biomarkers of Nutrition for Development (BOND)-Iron Review. J Nutr, 2018. 148(suppl_1): p. 1001S-1067S.
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